コレステロールって何が悪いの？no.4 具体的に誰を治療するの？

しばらく脂質異常症の話です。

…で、結局『具体的に誰を治療するの？』という話です！

f:id:family-doctor-shin:20210223013555p:plain — オイリー食！

まずそもそも…

脂質異常症に該当する人全員に生活習慣改善の指導をします！

生活習慣改善（Therapeutic Lifestyle Change）として以下は必ず行う

　運動療法：中等度を150分/週、1日30分以上を目安に

　摂るべき食事：野菜、果物、ナッツ類、全粒穀物、植物性タンパク、魚、繊維の多い食べ物

　控えるべき食事：トランス脂肪酸（全カロリーの1％以下）、飽和脂肪酸（全カロリーの7％以下）赤身肉および加工肉、精製炭水化物、砂糖入り飲料

その次に、
今まで心筋梗塞や脳卒中になった人の再発予防（二次予防と言います）については
日本、アメリカ、イギリスの全てのガイドラインで
リスク評価も不要で
スタチンによる治療を行うように推奨されています。
治療目標値があるかどうかは前述の通りです。

日本人を対象とした心筋梗塞の二次予防RCT¹⁾で2年間のスタチンの使用により心血管イベント発症率が11.4→5.9%へ有意に減少。ASCVD（冠動脈疾患、脳卒中、ASO）の既往があれば対象。

　結局…
二次予防の場合はLDL-Cの値に関わらず、基本的に全員スタチン治療を行う！
が、
例外は癌末期など予防効果が期待できない場合や
本人が治療を望まない場合などがある。

1) Sakamoto, Tomohiro, et al. "Effects of early statin treatment on symptomatic heart failure and ischemic events after acute myocardial infarction in Japanese." The American journal of cardiology 97.8 (2006): 1165-1171.

一次予防について

まだ心筋梗塞などになっていない人の予防（一次予防と言います）はどうするかと言うと、これは日本のガイドラインに準拠すべきでしょう…

吹田スコアを用いる場合

①糖尿病
②CKD
③非心原性脳梗塞
④末梢動脈疾患

があればハイリスク

なければ吹田スコアで56点以上がハイリスク

吹田スコアは複雑なので日本動脈硬化学会（http://www.j-athero.org/general/ge_tool.html）のアプリ利用が簡単

年齢、性別、喫煙、血圧、HDL-C、LDL-C、耐糖能異常、早発性冠動脈疾患の家族歴からリスクを計算

リスク計算をしてハイリスク群が治療対象となる。

リスク因子を用いた簡易版

f:id:family-doctor-shin:20210223015632p:plain — リスク因子を用いた簡易版

①糖尿病
②CKD
③非心原性脳梗塞
④末梢動脈疾患があればハイリスク

（1）喫煙（2）高血圧（3）低HDL（4）耐糖能異常（5）早発性冠動脈疾患家族歴のリスク因子の数を数えて表に当てはめてリスクを計算

この様に

①糖尿病
②CKD
③非心原性脳梗塞
④末梢動脈疾患

のいずれかがあれば脂質異常症は治療しましょう！という内容で、それ以外はリスクを計算しましょうとなっています。

f:id:family-doctor-shin:20210223020452j:plain — 管理目標値について

管理目標値は参考値です。
達成できた方が良いですし、目標値よりもずっと低い値でも良い（前述NEJMなど）とされています。

LDL以外の管理目標値については

non-HDL-C：
JAS2017だとLDL-Cと同等の冠動脈疾患の発症や死亡の予測能があるとしているが、脳卒中に関しては関連が結論できないとしている。LDL-C目標値を達成した後にnon-HDL-Cの目標値を達成することが望ましいとされ、LDL-Cの目標に30mg/dLを加えたもの

TG：
日本の疫学研究でTG150mg/dL以上で冠動脈疾患が増加する1)ことから目標値が150mg/dLとされている。TGを下げて心血管イベント低下したとの研究はなく、他国もTGは考慮なし。ただし、500ｍｇ/dL以上になると急性膵炎リスクが増えるという報告がある。

HDL-C：
低HDL-Cが冠動脈疾患のリスクになることが報告2)されているが、上げることで心血管イベントを下げるというエビデンスなし。JAS2017では40mg/dL以上が目標

1)Liu, Jun, et al. "Effects of blood triglycerides on cardiovascular and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of 61 prospective studies." Lipids in health and disease 12.1 (2013): 159.
2)Gordon, David J., and Basil M. Rifkind. "High-density lipoprotein—the clinical implications of recent studies." New England Journal of Medicine 321.19 (1989): 1311-1316.